piątek, 8 marca 2019

………………………...………                                     Dzierżanowo, dn. ……………………
  Data wpływu wniosku (wypełnia szkoła)
Dyrektor
Szkoły Podstawowej
w Dzierżanowie


WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA Z OBWODU SZKOŁY
do pierwszej klasy
w Szkole Podstawowej w Dzierżanowie
w roku szkolnym ………………………


I. DANE OSOBOWE DZIECKA

(Należy wypełnić czytelnie literami drukowanymi)
1. Nazwisko dziecka ………….………………………………………………………...…
2. Pierwsze imię dziecka ………………………………………………………………..…
3. Drugie imię dziecka ………………………………………………………………….…
4. Data urodzenia: ………………………………………………………...……………….
5. Miejsce urodzenia …………………………………woj. ……………...……………….

6. PESEL ccccccccccc

W przypadku braku PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
…………………………………………………………………………………………………
7. Adres zamieszkania dziecka: ………………...……………………………………………..
………………………………………………………………………………………..………..
8. Adres zameldowania (stały/czasowy)*……………………………………………………..
.………………………………………………………………………………………………..
* niepotrzebne skreślić (wpisać również końcową datę zameldowania czasowego)

9. Dziecko posiada (w przypadku posiadania - dokumenty należy dołączyć do wniosku)
a) orzeczenie o niepełnosprawności – tak / nie *, * niepotrzebne skreślić
b) orzeczenie o kształceniu specjalnym - tak / nie * * niepotrzebne skreślić
10. Dziecko odbyło wymagane roczne przygotowanie przedszkolne w (nazwa placówki):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………


11. * W przypadku, gdy dziecko nie odbyło wymaganego przygotowania przedszkolnego
Do wniosku dołączam opinię Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w ………………………………………..… z dnia …………………………………...
12. Inne ważne informacje mogące mieć wpływ na funkcjonowanie dziecka w szkole
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

II. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH *
* niepotrzebne skreślić
MATKA / OPIEKUNKA PRAWNA *

OJCIEC / OPIEKUN PRAWNY *

1. Imię i nazwisko
……………………………………………………………………………………

1. Imię i nazwisko
…………………………………………………………………………………….

2. Adres zameldowania (stały/czasowy)*
……………………………………………………………………………………

2. Adres zameldowania (stały/czasowy)*
…………………………………………………………………………………….

3. Adres zamieszkania
……………………………………………………………………………………

3. Adres zamieszkania
……………………………………………………………………………………

4. Adres do korespondencji
……………………………………………………………………………………

4. Adres do korespondencji
…………………………………………………………………………………………

5. Telefon kontaktowy
………………………………………..

5. Telefon kontaktowy
………………………………………..

6. Adres poczty elektronicznej
………………………………………….

6. Adres poczty elektronicznej
…………………………………………


                                  





III. INFORMACJA O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW PODSTAWOWYCH OKREŚLONYCH W USTAWIE O SYSTEMIE OŚWIATY
Do wniosku załączono dokumenty związane z rekrutacją:*
* We właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 7 kryteriów wstawić znak „X”
L.p
Kryterium
Dokument potwierdzający spełnianie kryterium

TAK
NIE
1.
Wielodzietność rodziny kandydata
Oświadczenie² o wielodzietności rodziny kandydata (troje lub więcej dzieci w rodzinie)
– załącznik nr 1


2.
Niepełnosprawność kandydata
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność kandydata, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności kandydata
Załącznik: Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata


3.
Niepełnosprawność
jednego z rodziców kandydata
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności jednego z rodziców kandydata lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 ze zm.)
Załącznik: Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata


4.
Niepełnosprawność
obojga rodziców kandydata
Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności obojga rodziców kandydata lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 ze zm.)
Załącznik: Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata


5.
Niepełnosprawność
rodzeństwa kandydata
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności rodzeństwa kandydata lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 ze zm.)
Załącznik: Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata


6.
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 3
Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie4 (załącznik nr 2) o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem
Załącznik: Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata


7.
Objęcie kandydata pieczą zastępczą
Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135 ze zm.)
Załącznik: Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata



¹ Zgodnie z art. 20 c ust. 2 i 3 ustawy o systemie oświaty, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc, w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość.
² Zgodnie z art. 20 t ust.6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 
³ Zgodnie z art. 20 b pkt. 2 ustawy o systemie oświaty, definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.
 4 Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka (patrz pkt. 3). Oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej.
5 Zgodnie z art. 20 t ust. 2 pkt. 1 ustawy o systemie oświaty do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez dziecko kryteriów 


OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY:
1. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem faktycznym i prawnym oraz że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.1
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002, Nr 101, poz. 926 ze zm.).

Zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.


Miejscowość, dnia ……………………………………………



………………………………………..                        ……………………………………….
Podpis matki/opiekunki prawnej                                       Podpis ojca/opiekuna prawnego

WYKAZ DOKUMENTÓW POTRZEBNYCH PRZY ZAPISYWANIU DZIECKA
DO SZKOŁY:
1) okazanie skróconego odpisu aktu urodzenia dziecka lub innego dokumentu potwierdzającego dane osobowe dziecka, w celu sprawdzenia danych;
2) okazanie dowodu osobistego rodzica/opiekuna prawnego składającego dokumenty,
3) opinia lub orzeczenie poradni psychologiczno-pedagogicznej, jeśli dziecko takie posiada,
4) wypełniony wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły.
KLAUZAULA IFORMACYJNA W PROCESIE REKRUTACJI
Zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych („RODO”)(Dz. U. UE. z 2016 r., L 119, poz. 1) oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE informujemy, że:
 administratorem  danych osobowych jest Szkoła Podstawowa w Dzierżanowie, Dzierżanowo 53,  09-460 Mała Wieś,
Informujemy, że na mocy art. 37 ust. 1 lit. a) RODO Administrator powołał Inspektora Ochrony Danych (IOD), który w jego imieniu nadzoruje sferę przetwarzania danych osobowych. Z IOD można kontaktować się pod adresem e-mail: mjeznach@malawies.pl
Informujemy, że Szkoła przetwarza dane osobowe w szczególności w następujących celach:
- dane osobowe przetwarzane będą w celu dopełnienia  ustawowych obowiązków w związku z rekrutacją dzieci do Klasy I  Szkoły Podstawowej w Dzierżanowie.
- Podstawą przetwarzania danych osobowych jest:
• Ustawa Prawo Oświatowe
• Rozporządzenie Ministra  Edukacji Narodowej z dnia 16 marca 2017r. w sprawie przeprowadzania postepowania rekrutacyjnego oraz postepowania uzupełniającego do publicznych przedszkoli, szkół i placówek.
W związku z przetwarzaniem przez Szkołę Pani/Pana danych osobowych w celach wskazanych powyżej dane te mogą być przekazywane  podmiotom wskazanym w przepisach prawa.
W związku z przetwarzaniem przez Szkołę  danych osobowych ma Pani/ Pan prawo dostępu do tych danych (art. 15 RODO) oraz prawo do żądania ich sprostowania (art. 16 RODO), usunięcia (art. 17 RODO) lub ograniczenia ich przetwarzania (art. 18 RODO), oraz prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych (art. 21 RODO) a także  prawo do przenoszenia tych danych (art. 20 RODO).
W zakresie, w jakim podstawą prawną przetwarzania przez Szkołę danych osobowych jest przesłanka prawnie uzasadnionego interesu Szkoły (art. 6 ust. 1 lit. f) RODO), ma Pani/Pan prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania tych danych osobowych. Szkoła przestanie przetwarzać te dane, chyba że będzie w stanie wykazać, że w stosunku do tych danych istnieją po jej stronie ważne prawnie uzasadnione podstawy, które są nadrzędne wobec interesów, praw i wolności lub dane te będą Szkole niezbędne do ewentualnego ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń.
W przypadku, gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) lub art. 9 ust. 2 lit. a) RODO, ma Pani/Pan prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
W celu skorzystania z praw opisanych powyżej może się Pan/Pani skontaktować za pomocą poczty elektronicznej, pisząc na adres Szkoły lub IOD.
Informuję ponadto, że przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w Polsce, tj. Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez Szkołę przez okres realizacji celów w zakresie, w którym Szkoła te dane przetwarza lub przez okres konieczny dla zabezpieczenia dochodzenia ewentualnych roszczeń lub obrony przed nimi oraz spełnienia obowiązków wynikających z przepisów prawa.

Miejscowość, dnia …………………………………………………                                          
……………………………………..…                                               …………………………………..
(podpis matki/opiekunki prawnej)                                                        (podpis ojca/opiekuna prawnego)