………………………...………
Dzierżanowo, dn. ……………………
Data wpływu wniosku
(wypełnia szkoła)
Dyrektor
Szkoły Podstawowej
w Dzierżanowie
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA Z
OBWODU SZKOŁY
do pierwszej klasy
w Szkole Podstawowej w Dzierżanowie
w roku szkolnym ………………………
I. DANE OSOBOWE DZIECKA
(Należy wypełnić czytelnie literami drukowanymi)
1.
Nazwisko dziecka
………….………………………………………………………...…
2.
Pierwsze imię dziecka
………………………………………………………………..…
3.
Drugie imię dziecka ………………………………………………………………….…
4.
Data urodzenia:
………………………………………………………...……………….
5.
Miejsce urodzenia
…………………………………woj. ……………...……………….
6. PESEL ccccccccccc
W przypadku braku PESEL seria i numer paszportu lub innego
dokumentu potwierdzającego tożsamość
…………………………………………………………………………………………………
7. Adres zamieszkania dziecka: ………………...……………………………………………..
………………………………………………………………………………………..………..
8. Adres zameldowania (stały/czasowy)*……………………………………………………..
.………………………………………………………………………………………………..
* niepotrzebne skreślić (wpisać również końcową datę
zameldowania czasowego)
9. Dziecko posiada (w przypadku posiadania - dokumenty
należy dołączyć do wniosku)
a) orzeczenie o niepełnosprawności
– tak / nie *, * niepotrzebne skreślić
b) orzeczenie o kształceniu specjalnym
- tak / nie * * niepotrzebne skreślić
10. Dziecko
odbyło wymagane roczne przygotowanie przedszkolne w (nazwa placówki):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
11. * W przypadku, gdy dziecko nie odbyło wymaganego przygotowania
przedszkolnego
Do wniosku dołączam opinię Poradni
Psychologiczno-Pedagogicznej w ………………………………………..… z dnia …………………………………...
12. Inne ważne informacje mogące mieć wpływ na
funkcjonowanie dziecka w szkole
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
II. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH *
|
* niepotrzebne skreślić
MATKA / OPIEKUNKA PRAWNA *
|
OJCIEC / OPIEKUN PRAWNY *
|
|
1. Imię
i nazwisko
……………………………………………………………………………………
|
1. Imię
i nazwisko
…………………………………………………………………………………….
|
|
2. Adres
zameldowania (stały/czasowy)*
……………………………………………………………………………………
|
2. Adres
zameldowania (stały/czasowy)*
…………………………………………………………………………………….
|
|
3. Adres
zamieszkania
……………………………………………………………………………………
|
3. Adres
zamieszkania
……………………………………………………………………………………
|
|
4. Adres
do korespondencji
……………………………………………………………………………………
|
4. Adres
do korespondencji
…………………………………………………………………………………………
|
|
5.
Telefon kontaktowy
………………………………………..
|
5.
Telefon kontaktowy
………………………………………..
|
|
6. Adres
poczty elektronicznej
………………………………………….
|
6. Adres
poczty elektronicznej
…………………………………………
|
III. INFORMACJA O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW PODSTAWOWYCH
OKREŚLONYCH W USTAWIE O SYSTEMIE OŚWIATY
Do wniosku załączono dokumenty związane z rekrutacją:*
* We właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 7
kryteriów wstawić znak „X”
|
L.p
|
Kryterium
|
Dokument potwierdzający spełnianie kryterium
|
TAK
|
NIE
|
|
1.
|
Wielodzietność rodziny kandydata
|
Oświadczenie² o wielodzietności rodziny kandydata (troje lub więcej dzieci w
rodzinie)
– załącznik nr 1
|
|
|
|
2.
|
Niepełnosprawność kandydata
|
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na
niepełnosprawność kandydata, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności kandydata
Załącznik: Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo
urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania
administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za
zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
|
|
|
|
3.
|
Niepełnosprawność
jednego z rodziców kandydata
|
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności jednego z
rodziców kandydata lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z
dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 ze
zm.)
Załącznik: Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo
urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania
administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za
zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
|
|
|
|
4.
|
Niepełnosprawność
obojga rodziców kandydata
|
Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności obojga
rodziców kandydata lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z
dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 ze
zm.)
Załącznik: Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo
urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania
administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za
zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
|
|
|
|
5.
|
Niepełnosprawność
rodzeństwa kandydata
|
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności rodzeństwa
kandydata lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27
sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu
osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 ze zm.)
Załącznik: Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo
urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania
administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za
zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
|
|
|
|
6.
|
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 3
|
Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający
rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie4 (załącznik
nr 2) o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego
dziecka wspólnie z jego rodzicem
Załącznik: Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo
urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania
administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za
zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
|
|
|
|
7.
|
Objęcie kandydata pieczą zastępczą
|
Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą
z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej
(Dz. U. z 2013 r. poz. 135 ze zm.)
Załącznik: Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo
urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania
administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za
zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
|
|
|
|
|
¹ Zgodnie z art. 20 c ust. 2 i 3 ustawy o systemie oświaty, w
przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na
obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc, w pierwszym etapie postępowania
rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z
kryteriów ma jednakową wartość.
² Zgodnie z art. 20 t ust.6 ustawy o systemie oświaty,
oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie
fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim
klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za
złożenie fałszywego oświadczenia”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o
odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
³ Zgodnie z art. 20 b pkt. 2 ustawy o systemie oświaty, definicja
samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę,
kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym
wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje
wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.
4 Oświadczenie o
samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z
jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja
samotnego wychowywania dziecka (patrz pkt. 3). Oświadczenia składa się pod
rygorem odpowiedzialności karnej.
5 Zgodnie z
art. 20 t ust. 2 pkt. 1 ustawy o systemie oświaty do wniosku dołącza się
dokumenty potwierdzające spełnianie przez dziecko kryteriów
OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY:
1. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku oraz
załącznikach są zgodne z aktualnym stanem faktycznym i prawnym oraz że jestem
świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.1
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych
zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych
z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz z przepisami ustawy z
dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002, Nr 101,
poz. 926 ze zm.).
Zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie
mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega
karze pozbawienia wolności do lat 3.
Miejscowość, dnia ……………………………………………
………………………………………..
……………………………………….
Podpis matki/opiekunki prawnej Podpis ojca/opiekuna prawnego
WYKAZ DOKUMENTÓW POTRZEBNYCH PRZY ZAPISYWANIU DZIECKA
DO SZKOŁY:
1) okazanie skróconego odpisu aktu urodzenia dziecka lub
innego dokumentu potwierdzającego dane osobowe dziecka, w celu sprawdzenia
danych;
2) okazanie dowodu osobistego rodzica/opiekuna prawnego
składającego dokumenty,
3) opinia lub orzeczenie poradni
psychologiczno-pedagogicznej, jeśli dziecko takie posiada,
4) wypełniony wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły.
KLAUZAULA IFORMACYJNA W PROCESIE
REKRUTACJI
Zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z
dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z
przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych
(„RODO”)(Dz. U. UE. z 2016 r., L 119, poz. 1) oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE
informujemy, że:
administratorem danych osobowych jest Szkoła Podstawowa w
Dzierżanowie, Dzierżanowo 53, 09-460
Mała Wieś,
Informujemy, że na mocy art. 37 ust. 1 lit. a) RODO Administrator powołał
Inspektora Ochrony Danych (IOD), który w jego imieniu nadzoruje sferę
przetwarzania danych osobowych. Z IOD można kontaktować się pod adresem e-mail:
mjeznach@malawies.pl
Informujemy, że Szkoła przetwarza dane osobowe w szczególności w
następujących celach:
- dane osobowe przetwarzane będą w celu dopełnienia ustawowych obowiązków w związku z rekrutacją
dzieci do Klasy I Szkoły Podstawowej w
Dzierżanowie.
- Podstawą przetwarzania danych osobowych jest:
• Ustawa Prawo Oświatowe
• Rozporządzenie Ministra Edukacji
Narodowej z dnia 16 marca 2017r. w sprawie przeprowadzania postepowania
rekrutacyjnego oraz postepowania uzupełniającego do publicznych przedszkoli,
szkół i placówek.
W związku z przetwarzaniem przez Szkołę Pani/Pana danych osobowych w celach
wskazanych powyżej dane te mogą być przekazywane podmiotom wskazanym w przepisach prawa.
W związku z przetwarzaniem przez Szkołę
danych osobowych ma Pani/ Pan prawo dostępu do tych danych (art. 15
RODO) oraz prawo do żądania ich sprostowania (art. 16 RODO), usunięcia (art. 17
RODO) lub ograniczenia ich przetwarzania (art. 18 RODO), oraz prawo sprzeciwu
wobec przetwarzania danych (art. 21 RODO) a także prawo do przenoszenia tych danych (art. 20
RODO).
W zakresie, w jakim podstawą prawną przetwarzania przez Szkołę danych
osobowych jest przesłanka prawnie uzasadnionego interesu Szkoły (art. 6 ust. 1
lit. f) RODO), ma Pani/Pan prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania
tych danych osobowych. Szkoła przestanie przetwarzać te dane, chyba że będzie w
stanie wykazać, że w stosunku do tych danych istnieją po jej stronie ważne
prawnie uzasadnione podstawy, które są nadrzędne wobec interesów, praw i
wolności lub dane te będą Szkole niezbędne do ewentualnego ustalenia,
dochodzenia lub obrony roszczeń.
W przypadku, gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie
art. 6 ust. 1 lit. a) lub art. 9 ust. 2 lit. a) RODO, ma Pani/Pan prawo do
cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem
przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
W celu skorzystania z praw opisanych powyżej może się Pan/Pani skontaktować
za pomocą poczty elektronicznej, pisząc na adres Szkoły lub IOD.
Informuję ponadto, że przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do
organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w Polsce, tj.
Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez Szkołę przez okres
realizacji celów w zakresie, w którym Szkoła te dane przetwarza lub przez okres
konieczny dla zabezpieczenia dochodzenia ewentualnych roszczeń lub obrony przed
nimi oraz spełnienia obowiązków wynikających z przepisów prawa.
Miejscowość, dnia …………………………………………………
……………………………………..…
…………………………………..
(podpis
matki/opiekunki prawnej) (podpis
ojca/opiekuna prawnego)
